|
منابع
پژوهشی
(Research Resources)
منابع از جمله مهمترین ارکان
هر پژوهشی محسوب می شود . دسترسی به انواع منابع از جمله مقالات ، کتابهای
مرجع ، آموزشها و دوره های تخصصی نقش اساسی در تنظیم و اجرای طرحهای پژوهشی
دارد . از بدو تأسیس مؤسسه ، کوششهای فراوانی مبذول شده است تا منابع
پژوهشی مرتبط با بوی دهان ، برای پژوهشگران داخل کشور تهیه گردد . در
این راستا از کلیه امکانات قابل دسترسی در داخل و خارج از کشور استفاده شده
است تا پژوهشگران مؤسسه با کمبودی مواجه نباشند . بخشی از منابع گردآوری
شده به صورت رایگان به این مؤسسه اعطا گردیده و بخشی دیگر از داخل یا خارج
از کشور خریداری شده است . درحال حاضر قسمتی از منابع مؤسسه به رایگان در
اختیار عموم پژوهشگران قرار دارد . این بخش بر روی CD
آماده ارائه می باشد که در صورت نیاز برای شما ارسال می گردد . جهت دریافت
این CD لطفاً با مؤسسه تماس بگیرید .
فهرست مطالب مندرج در
CD
1- Epidemiology
-
Case-control studies :
-
clinical trial concepts
-
Epidata
-
Preparedness Center Training : Incidence and Prevalence
-
Epidemiology learning materials
-
Epidemiology lectures
2 -
Research methods
3 - Statistics
-
Statistics Power from Data
-
eMedicine - Introductory Biostatistics Article by John Ogle, MD, MPH,
FACEP
-
HyperStat Online An Introductory Statistics Textbook and Online Tutorial
for Help in Statistics Courses
-
Finding and Using Health Statistics A Self-Study Course
نظر به اینکه اطلاعات پایه
مانند مفاهیم اپیدمیولوژی و آمار نقش بنیادی در تنظیم و اجرای طرحهای
پژوهشی گروه پزشکی و بهداشتی داراست ، در این جا توجه شما را به مقاله
تهیٌه شده در این زمینه جلب می کنیم . این مقاله ترجمه ای است از یکی
از کتابهای مرجع در این زمینه که امیدواریم مورد استفاده شما قرار گیرد .
مترجم : دکتر علیرضا
طالبیان(1384)
منبع :
Ann Bowling. Research
Methods in Health Investigating Health and health services Second
Edition.Open
university press 2002
كاربرد اپيدميولوژي در تحقيقات علوم پزشكي
تحقيقات(
Research
)فرآيندي سازمان يافته و دقيق از پرسشگري است كه اهداف آن عبارتند از :
1ـ توصيف پديدهها
2ـ گسترش و آزمون مفاهيم و فرضيههاي تفسيري
3ـ
توليد علم
پژوهشهاي پزشكي هدفي ديگر نيز دنبال ميكند كه عبارت است از بهبود
سلامت ، بهداشت و خدمات بهداشتي .
در پژوهشهاي پزشكي رشتههاي متعددي از علوم كاربرد دارند كه مهمترين آنها
دموگرافيكس يا جمعيتشناسي و اپيدميولوژي يا همهگيري شناسي است .
دموگرافيكس (جمعيتشناسي)
دموگرافيكس(Demographics) يا جمعيتشناسي شاخهاي از علوم است كه به مطالعه جمعيت ميپردازد
. اين شاخه جمعيت را بر اساس تعداد و ديناميك جمعيت (زايائي، مرگ و مير، و
مهاجرت) مطالعه ميكند .
منابعي كه توسط اين علم استفاده ميشود شامل آمار جمعيت زنده است كه از
بررسيهاي مختلف به دست ميآيد . تكنيكهاي اين رشته با تكنيكهاي
اپيدميولوژي مشترك است ، بنابراین به توضیح اپیدمیولوژی بسنده می کنیم .
اپيدميولوژي (همهگيري شناسي)
اپيدميولوژي (Epidemiology) شاخهاي از علوم است كه به مطالعه توزيع بيماريها ، علل و ريسك
فاكتورهاي آنها ميپردازد. تحقيقات اپيدميولوژي شامل مطالعات توصيفي و
تحليلي است .
1ـ مطالعات توصيفي(Descriptive studies) : به مطالعه توزيع كلي بيماري در مكان و زمان ميپردازد
مانند مطالعات بررسي بيماران و مطالعات مقطعي
2ـ مطالعات تحليلي(Analytical studies) : درباره علت و پيشگيري بيماريها بر اساس مقايسه گروههاي
جمعيتي با يكديگر انجام ميگردد . مانند مطالعات مورد شاهدي مطالعات
همگروهي مطالعات علوم پايه يا تجربي و مطالعات مداخلهاي .
روشهاي اپيدميولوژي
- مطالعات بررسي بيماران و مطالعات موردي . در مطالعات بررسي بيماران(Case
series) با
استفاده از متدهائي نظير پرسشنامه ، اطلاعات مندرج در مدارك پزشكي و
مشاهدات ، به ويژگيهاي مشابه يك گروه از بيماران پي خواهند برد . مشاهدات
ميتواند گذشته نگر يا آيندهنگر باشد و از لحاظ مدت زمان پژوهش و منابع
مورد استفاده نسبتاً اقتصادي و مقرون به صرفه است . نقطه ضعف اين روش با
نقطه ضعف مطالعات بررسي يكسان است . اين روش براي ايجاد فرضيه مناسب است
.مطالعه عميق و گسترده يك مورد بيماري را مطالعه موردي
(Case study) مينامند . اين
مطالعه براي توسعه و پيشرفت اطلاعات مربوط به يك بيماري و نيز جهت فراهم
كردن مقدمات مطالعات همگروهي و مداخلهاي مناسب است . اين نوع مطالعه
سابقه ديرينه در پزشكي دارد و براي توصيف بيماريهاي جديد و نيز توضيح اثرات
جانبي درمان مناسب است .
ـ بررسيها(
Surveys)
بررسيهاي توصيفي مقطعي (Descriptive cross -
sectional surveys)
اين بررسيها بر اساس يك نمونه يا زيرنمونه
(Sub - sample) يك جمعيت در هر نقطه از زمان
پايهگذاري ميشود . در اپيدميولوژي معمولاً هدف اين است كه به شيوع بيماري
و عوامل مرتبط با آن دسترسي پيدا كنيم . براي بررسي شيوع بيماريها ، اين
مطالعات معمولاً در دو مرحله صورت ميگيرد ، در مرحله اول ، جمعيت مورد نظر
بر اساس علائمي از بيماري كه بوسيله ابزار غربالگري مانند پرسشنامه مشخص
شدهاند ، مورد بررسي قرار ميگيرد . مرحله بعد كه مرحله پايش(Follow
up ) است علائم مذكور با دقت بيشتري مورد تجزيه
و تحليل قرار ميگيرند . در بعضي مواقع اين روش نسبت به ارزيابي
كامل كل نمونه ، مقرون به صرفهتر است.
بررسيهاي
غربالگري و يافتن موارد بيماري (Screening
surveys and case finding) اين دو نوع بررسي در مواردي انجام ميگيرد
كه هدف ما شناخت افراد يا جمعيت در معرض خطر يك نوع بيماري است تا بتوان
مراقبتهاي لازم جهت محافظت و مراقبت از آنها انجام دهيم . برسيهاي غربالگري
شرايطي را فراهم ميكنند كه موارد ابتلاي بيماري مشخص شود . مخصوصاً در
بررسيهاي ناتوانيها و مشكلات رواني به دليل زياد بودن هزينه و وقتگير
بودن ماهيت غربالگري ، اينگونه بررسيها معمولاً از طريق غربالگريهاي فرصت
طلبانه انجام ميشود مانند يافتن مبتلايان به يك بيماري از طريق پرسشنامه
يا ثبت اطلاعات از افرادي كه به دلايل مختلفي نزد پزشك مراجعه ميكنند .
مشكل غربالگري در ارتباط با كادر پزشكي و جمعيتمورد نظر ، رعايت مسائل
اخلاقي و حريم خصوصي افراد است . اين متدها فقط زماني اخلاقي است كه
تاريخچه بيماري مشخص باشد و بيماري در مرحله ابتدائي و قابل تشخيص باشد .
همچنين درمان مؤثر ، بيخطر، مقرون به صرفه و قابل قبولي موجود باشد .
غربالگري معمولاً به مواردي كه عمومي و مهم تلقي ميشوند محدود است .
- مطالعات اكولوژيك(
Ecological studies)
هدف از مطالعات اكولوژيك تعيين ميزان احتمال ابتلاي به بيماري يا مرگ و مير
آن است . لذا جمعيت مورد مطالعه به جاي افراد (مثلاً افراد حاضر در يك كلاس
درس ، بيمارستان و يا يك شهر) گروهي از جمعيت است . گروههاي مورد نظر
معمولاً به روش بلند مدت مورد مطالعه قرار ميگيرند تا ميزان بروز بيماري
مشخص شود . روش جمعآوري اطلاعات شامل پرسشنامه و اطلاعات موجود در مدارك
پزشكي است .
- مطالعات شاهد موردي(Case control studies
)
مطالعه شاهد موردي متد پژوهشي است كه در آن يك گروه كه واجد يك ويژگي خاص
(مثلاً ابتلا به بيماري (ايسكميك قلبي) هستند با گروه ديگري كه فاقد اين
ويژگي ميباشند مقايسه ميشوند .
هدف از مقايسه اين دو گروه مشخص كردن فاكتورهائي است كه در گروه مورد
آزمايش وجود دارد اما در گروه شاهد ديده نميشود . كه به اين ترتيب عوامل
كاهش دهنده يا افزايش دهنده تا احتمال ابتلا به بيماري يا ايجاد پديده مورد
نظر، مشخص ميگردد . با تجزيه و تحليل اين مطالعهمی توان نسبت احتمالات
(Odds ratio) را
محاسبه كرد . اين نسبت تخميني است از ميزان شركت يك عامل در ايجاد يك
بيماري . براي محاسبه اين نسبت ، تعداد موارد مبتلا به بيماري را در تعداد
گروه شاهد ضرب ميكنيم (عددA ) سپس تعداد موارد غير در معرض بيماري در
تعداد موارد در معرض بيماري ضرب ميكنيم (عدد B) جهت محاسبه نسبت احتمالات،
عدد A را بر عدد B تقسيم ميكنيم . حاصل اين تقسيم عددي مي باشد كه بيانگر
تخمين نسبي از عوامل مساعد كننده بيماري است . ميزان همراهي ويژگي مورد نظر
در گروه مورد آزمايش نسبت به گروه شاهد را با انجام بررسيهاي بلند مدت
ميتوان مشخص كرد كه در اين موارد از (
Relative risk)يا(Rate
ratio ) استفاده ميگردد .
( Rate ratio)
عبارت است ازحاصل تقسیم ميزان بيماري افراد
درمعرض بيماري برمیزان بیماری درافراد دورازبیماری در يك مدت زمان مشخص
. دراینجا میزان بیماری
عبارت است از تعداد موارد بیماری دریک دوره اززمان تقسیم برجمعیت درمعرض
خطر .
بنابراين هدف
مطالعه مورد شاهدي اساساً بررسي علت و معلول است .مهمترين مزيت مطالعات مورد شاهدي نسبت به مطالعات تجربي
(Experimental) ارزان بودن آن است
. اين نوع مطالعه بيشتر براي موارد نادرو مواردي كه به سرعت به نتيجهگيري
منتج ميشود مفيد است .
اساسيترين محدوديت مطالعات مورد شاهدي گذشته نگر بودن آن است . حتي اگر دو
گروه مورد و شاهد در يك محدوده زماني در آينده پايش شوند ، محقق هنوز با
بيماري شروع كرده و بيماري را با رفتارها يا وقايع مشخص مرتبط ميكند .
مطالعات مورد شاهدي محدود است به شركت كنندگان منتخب از جمعيت مورد نظر و
هر دو گروه مورد و شاهد از بين جمعيت بخصوصي انتخاب ميشوند
پژوهش با استفاده از مدارك پزشكي(Research using documents)
اپيدميولوژيستها براي محاسبه ميرائي(Mortality) و مرگو مير
(Morbidity) از آمار رسمي كه معمولاً
آن را آمار حياتي مينامند استفاده ميكنند . مشكلات اين نوع پژوهش اين است
كه امكان دارد معيارهاي تشخيصي و طبقهبندي بيماريها در طول زمان متفاوت
باشد . اگرچه ثبت اطلاعات مربوط به تولد و مرگ در جوامع توسعه يافته يك
الزام محسوب ميشود اما ثبت ساير اطلاعات مانند بيماريهاي مختلف الزام آور
نيست و به همين دليل از جمله محدوديتهاي اين روش پژوهشي محسوب ميگردد .
بررسيهاي همگروهي بلندمدت آيندهنگر
(Prospective, longitudinal surveys)
اين نوع بررسي براي مطالعه بروز يك
بيماري و يا عوامل احتمالي اتيولوژيك بيماري مناسب است . جمعيت مورد مطالعه
به طور طبيعي به دو گروه در معرض بيماري و غير در معرض بيماري تقسيم شده
است . لفظ طبيعي به اين نكته اشاره دارد كه اين دو گروه بر اساس فرضيات
طراح تحقيق به طور مصنوعي به دو گروه تقسيم نشدهاند . فرضیات
بلند مدت به دو دسته تقسيم ميشوند :
در برسيهاي(Panel) هيچ تغيير و تحولي در افراد مورد آزمايش وجود ندارد در اين نوع
بررسي مدت زمان و تعداد جمعيت مورد مطالعه بايد مشخص باشد . چون جمعيت مورد
نظر ثابت است بنابراين به دلیل مرگ و مير و يا ساير عوامل ، حجم نمونه رو به كاهش
خواهد بود .
به خاطر اين اشكالات است كه اپيدميولوژيستها از بررسي نوع دوم يعني
(Trend)
استفاده ميكنند كه در آن، جمعيت مورد مطالعه پويا و ديناميك است به اين
معني كه ممكن است تعدادي از افراد مورد مطالعه از دور خارج و تعداد ديگري
به آنها اضافه شوند . كلمه هم گروهي(Cohort) به اين معني است كه افراد نمونه در يك
خصوصيت مشترك هستند لذا هم گروه فرض ميشوند مثلاً در يك محدوده سني مشخص
قراردارند .
پژوهشهاي كنترل شده تصادفی (Randomized
controlled trial)
اين نوع تحقيق روشي ايدهآل براي ارزيابي تأثير سرويسهاي بهداشتي و يا
اقدامات درماني است . در اين روش دو يا چند گروه وجود دارند كه به طور
متفاوتي مورد درمان قرار ميگيرند . اينكه كدام گروه از چه نوع درماني
استفاده كنند كاملاً تصادفي خواهد بود . بنابراين پژوهشگر بايد كنترل كافي
بر درمان تجربي ارائه شده و نحوه تصادفي بودن اختصاص هر درمان به هر يك از
گروهها داشته باشد .
آزمون تجربي طبيعي(
Natural experiment)
اگر در يك موقعيت،اتفاقاتي به طور طبيعي بروز كرده باشد و محقق بخواهد آن
را بررسي كند به اين پژوهش آزمون تجربي طبيعي ميگويند . معروفترين مثال
اين نوع پژوهش : مطالعه درباره شيوع وبا در شهر لندن در سال 1854 است . در
آن زمان چند شركت وظيفه تأمين آب لولهكشي شهر لندن را به عهده داشتند .
Snowميزان مرگ و مير حاصل از وبا را در ساكنين نواحي مختلف لندن كه از دو شركت
، آب لولهكشي خود را دريافت ميكردند مورد تحقيق قرار دارد . يكي از
شركتها آب را از منطقهاي در رودخانهThames برداشت ميكرد كه با فاضلاب آلوده بود
و شركت ديگر از منطقهاي بدون آلودگي استفاده ميكرد
. Snow مشاهده كرد كه در
مناطقي كه آب آشاميدني آنها با فاضلاب آلوده شده بود ميزان شيوع وبا بيشتر
است . او با پيشنهاد قطع استفاده از آبهاي آلوده موفق شد اپيدمي وبا را
كنترل كند . با توجه به اين مثال مشخص شد كه اپيدميولوژي بيشتربه فكر جمعيت
است تا افراد .
آزمون تجربي ميداني(
Field experiment)
آزمون تجربي ميداني مطالعات پژوهشي در شرايط طبيعي است كه در آن يك يا چند
تغيير مستقل، مورد نظر باشند . در اين پژوهش تا حدي كه شرايط طبيعي اجازه
ميدهد متغيرها تحت كنترل محقق خواهد بود . در اين نوع مطالعه معمولاً
افراد سالم در مقايسه با افرادي كه اقدامات پيشگيرانه (مانند ويتامين
اضافي) دريافت ميكنند مقايسه ميشوند .
از مشكلات اين روش اين است كه حجم نمونه بايد بزرگ باشد كه نتيجه آن ، گران
بودن چنين مطالعاتي است . از مشكلات اين روش نسبت به آزمونهاي آزمايشگاهي
يا باليني ، كنترل كردن عوامل داخلي و خارجي دخيل در آزمون است .
آزمونهاي مداخلهاي اجتماعي(
Community intervention experiment)
آزمونهاي مداخله اي اجتماعي بر روي طيف وسيعي از اجتماع (به جاي افراد)
اجرا ميشود مانند مطالعه اثرات فلوريداسيون آب آشاميدني كه هدف آن اجتماع
است نه فرد . در اين متد تمام جامعه انتخاب ميشود و مورد بخصوصي مانند
فلوريداسيون آب آشاميدني در سطح جامعه بررسي مي گردد . در اين مورد اجتماع
يا بصورت جامعه محدود در منطقه جغرافيائي خاص و يا به صورت گروههاي اجتماعي
(مانند بخشهاي بيمارستان و كلاسهاي درس) تعريف ميشوند . در حالت ايدهآل
با پيروي كامل از متد تجربي ، يك مورد خاص را به طور اتفاقي در گروهي از
جامعه بررسي و گروهي ديگر را به عنوان شاهد در نظر ميگيرند . اما در عمل
چنين امكاني به ندرت وجود دارد و مقايسههاي جغرافيائي و مكاني بين دو گروه
در معرض خطر و دور از خطر به صورت غير تصادفي انجام ميگيرد .
تعيين ميرائي ، مرگ و مير ، بروز و شيوع
1ـ ميرائي و مرگ و مير(
Morbidity and mortality)
مرحله نخست در تعيين نيازهاي بهداشتي و درماني بررسي اپيدميولوژيك جمعيت
مورد نظر براي تعيين بروز(Incidence) (تعداد موارد جديد بيماري)
و شيوع(
Prevalence) (تمام موارد
موجود ) ومیزان ميرائي(
Morbidity)هر بيماري است . الگوهاي مرگ و مير نيز به تجزيه و تحليل
نياز دارند . در كشورهاي توسعه يافته آمار مربوط به مرگ و مير بيماريها را
ميتوان به دست آورد چون به طور معمول ثبت ميشوند ولي آمار مربوط به
الگوهاي ميرائي (به جز سرطان) به طور معمول ثبت نميگردد .
2ـ بروز(Incidence)
بروز عبارت است از مواردي از بيماري يا فوت كه در زمان مشخص اتفاق ميافتد.
ميزان بروز تجمعي(Cumulative) با تقسيم تعداد موارد بيماري
بر تعداد
جمعيت در ابتدای دوره مشخصی اززمان به دست ميآيد . چنين مرسوم است كه ميزان بروز يك
بيماري را در يك مدت زمان مشخص مثلاً يكسال محاسبه ميكنند . اين عدد عبارت
است از موارد جديد بيماري در مدت زمان مشخص تقسيم بر تعداد جمعيت در معرض
خطر . بروز را معمولاً به صورت درصد يا در هزار يا در صدهزار بيان ميكنند
.
3ـ شيوع(
Prevalence)
شيوع يك بيماي در نقطه مشخصي از زمان را با تقسيم كل تعداد موارد شناخته
شده بيماري در آن زمان، بر تعداد جمعيت در معرض خطر محاسبه ميكنند . در
شيوع دورهاي تعداد مواردي بيماري را در مدت زمان طولانيتري تعيين ميكنند
(مثلاً چند هفته يا چندماه) شيوع مادامالعمر را با محاسبه تعداد افرادي كه
حداقل يك بار در طول زندگي خود به آن بيماري مبتلا ميشوند محاسبه ميكنند
. شيوع را معمولاًدرهزار يا صدهزار نفر ذكر ميكنند .
       4-( Person
time at risk)
این شاخص عبارت است از مدت زماني كه هر فرد مورد آزمايش
بيماري خاصي را بروز نميدهد .
در يك گروه 4 نفري اگر يكي از آنها پس از يكسال در مراحل پايش مراجعه نكند
و يكي از آنها پس از 2 سال به بيماري مبتلا شود و دو نفر ديگر بعد از گذشت
4 سال هنوز سالم باشد مقدار كلي این شاخص برابر 11 سال ميشود . اين مقدار را به طور
مستقيم نميتوان با استفاده از آمار رسمي (آمار حياتي) مرگ و مير به دست
آورد .
به جاي آن ميتوان تعداد جمعيت را در وسط مدت زمان مورد نظر در طول مدت
مذكور ضرب كرد (مثلاً در چند سال) و آن را به عنوان تخميني(Person
time at risk) از در نظر گرفت
.
5- (
Case - fatality)اين شاخص فرمي از شيوع تجمعي است و با ميزان اميد به زندگي بيماري مورد نظر
مرتبط است اين شاخص بيان كننده نسبت افراد مبتلا به بيماري است كه در يك
مدت زمان مشخص ميميرند
نسبت احتمالات (Odds ratio)
یکی ازروشهای مقایسه دوگروه(مثلاموردوشاهد) ازنظرابتلا به یک بیماری
، محاسبه نسبت مبتلایان به یک بیماری درهردوگروه است .روش دیگر محاسبه
نسبته احتمالات است که عبارت است ازنسبت احتمال(
Odds)وقوع یک بیماری دردوگروه . این شاخص بیانگر
تخمینی ازدخیل بودن یک عامل درایجاد یک بیماری است . برای محاسبه احتمال(
Odds) باید تعداد مواردبیماری رابرتعداد
غیربیماران تقسیم کرد. کسرزیراین روش رادقیق تر نشان می دهد :
  
اگر احتمالات يك بيماري بيشتر از 1 باشد احتمال وقوع آن بيشتر از عدم وقوع آن
است . اگر اين احتمال كمتر از 1 باشد احتمال وقوع آن وجود ندارد . نسبت
احتمالات را با تقسيم احتمالات در گروه درمان شده يا در معرض بيماري بر
احتمالات در گروه شاهد محاسبه ميكنند . اپيدميولوژيستها كوشش ميكنند تا
عواملي كه نسبت احتمالات آن بيش از 1 است را تعيين كرده بشناسند . مطالعات
باليني درباره درمانهايي تحقيق ميكنند كه احتمالات وقوع را كاهش ميدهند .
نسبت احتمالات آنها كمتر از يك است . از نسبت احتمالات براي تقريب در
مطالعات مورد شاهدي استفاده ميكنند .
برآورد تأثير(
Measures of effects)
برآورد تأثير عبارت است از اختلاف يا تفاوت و قوع بيماري در دو گروه از
افراد كه از لحاظ در معرض بودن نسبت به عوامل ايجاد كنند بيماري با هم
متفاوت باشند . سه نوع تأثير وجود دارد
1ـ تأثيرات مطلق (Absolute effects) : متفاوت در بروز ، بروز تجمعي يا شيوع
2ـ تأثيرات نسبي (Relative effects
): نسبت تأثير مطلق به ميزان پايه
3ـ نسبت قابل استناد (Attributable proportion)
احتمال خطر(
Relative risk)
احتمال خطر عبارت است از ميزان بروز يك بيماري در يك جميعت كه در معرض يك
بيماري قرار دارند نسبت به (تقسيمبر) ميزان بروز بيماري در يك جمعيت غير
در معرض بيماري احتمالات خطر يك بيماري (مانند سرطان ريه) نسبت به
فاكتور مورد آزمايش (مانند سيگار كشيدن) در مطالعات طولاني مدت به طور
مستقيم قابل محاسبه است . زيرا بروز و شيوع بيماري در جمعيت مورد آزمايش
مشخص است . براي احتمالات خطر نسبي ميتوانConfidence
intervals را محاسبه كرد . درمطالعات
موردشاهدی که شامل نمونه ای ازمواردبیماری ومواردشاهداست فقط می توان به
طورغیرمستقیم احتمال خطررابرآورده کرد .
دراین حالت فقط برآورد
(Estimation) امکان پذیراست زیرامطالعات موردشاهدی فاقد نمونه
افراددرمعرض ودورازبیماری است یعنی فقط دارای نمونه ای ازموارد بیماری
وافرادشاهداست که بنابراین شیوع بیماری نامشخص است .
|